Aanmeldformulier

Vul hieronder het digitale aanmeldformulier in. Wil je het liever uitprinten en invullen, download dan hier het PDF bestand.

Digitaal aanmeldformulier:

Aanmeldformulier

PERSOONLIJKE GEGEVENS KIND/JONGERE

Voor- en achternaam?

Geboortedatum?

Adres?

Postcode?

Woonplaats?

Email?

Evt. e-mailadres kind/jongere?

Telefoonnummer?

Evt. telefoonnummer kind/jongere?

ZORGGEGEVENS

Burgerservicenummer aangemelde cliënt?

Naam huisarts?

Naam school?

Email adres leerkracht/intern begeleider (indien afstemming gewenst dan wel akkoord is)

GEZINSSITUATIE

Burgerlijke staat ouders?

Kunnen ouders gezamenlijk voor een intakegesprek komen?

Ja

Nee

Wie heeft het gezag?

Geven beide ouders toestemming?

Ja

Nee

Afwijkend adres ouder (inclusief telefoonnummer en emailadres)?

BEHANDELING

Is jeugdzorg betrokken?

Ja

Nee

Zo ja, wie heeft gezag?

Is er sprake van onder toezicht stelling (OTS)?

Ja

Nee

Wat is de reden dat er nu hulp gezocht wordt?

Hoe lang bestaan de klachten al?

Is er een reden te noemen voor het ontstaan van de klachten?

Is er eerder psychologische hulp geweest? Indien van toepassing, geef aan bij wie of welke instelling, voor welke klachten en waarom de behandeling is gestopt?

Gezinssamenstelling?

Ontwikkeling kind/jongere?

Medicatie? (Zo ja, welke?)

Wat is uw hulpvraag?

Is er ook een hulpvraag van anderen?

Wat hoopt u dat het resultaat van de behandeling zal zijn?

Hieronder is ruimte voor aanvullende opmerkingen

Ik ga akkoord met de privacyverklaring

Eigenwijz! is een praktijk voor kinderpsychologie en systeemtherapeutisch werk in de Jeugd GGZ. Eigenwijz! werkt samen met andere zorgaanbieders en is aangesloten bij Samenwerkingsverband De Brug.

Contact

Contact / informatie
Stadhuisplein 3 (M2GO City)
Kamer 1.19 en 1.20
Terneuzen

Anika: 06 1826 92 85
Dagen: woe, do en vrij van 8.30 – 17.00
Jenny: 06 21 66 45 06
Dagen: ma, di, do en vrij van 8.30 – 17.00
maandag tot 20.00 uur (in overleg)

info@eigenwijzzeeland.nl