Aanmeldformulier

PERSOONLIJKE GEGEVENS KIND/JONGERE

Voor- en achternaam?*

Geboortedatum?*

Adres?*

Postcode?*

Woonplaats?*

Email?*

Evt. e-mailadres kind/jongere?*

Telefoonnummer?*

Evt. telefoonnummer kind/jongere?*

ZORGGEGEVENS

Burgerservicenummer aangemelde cliënt?*

Naam huisarts?*

Naam school?*

Email adres leerkracht/intern begeleider (indien afstemming gewenst dan wel akkoord is)*

GEZINSSITUATIE

Burgerlijke staat ouders?*

Kunnen ouders gezamenlijk voor een intakegesprek komen?*

Wie heeft het gezag?*

Geven beide ouders toestemming?*

*Indien één van de ouders met ouderlijk gezag geen toestemming geeft, kan er geen onderzoek en/of behandeling gestart worden)

Afwijkend adres ouder (inclusief telefoonnummer en emailadres)?*

BEHANDELING

Is jeugdzorg betrokken?*

Zo ja, wie heeft gezag?*

Is er sprake van onder toezicht stelling (OTS)?*

Wat is de reden dat er nu hulp gezocht wordt?*

Als er meerdere klachten zijn, noemt u dan a.u.b. de klacht die het meest op de voorgrond staat als eerste en dan de volgende en zo verder)

Hoe lang bestaan de klachten al?*

Is er een reden te noemen voor het ontstaan van de klachten?*

Is er eerder psychologische hulp geweest? Indien van toepassing, geef aan bij wie of welke instelling, voor welke klachten en waarom de behandeling is gestopt?*

Gezinssamenstelling?*

Ontwikkeling kind/jongere?*

Medicatie? (Zo ja, welke?)*

Wat is uw hulpvraag?*

Is er ook een hulpvraag van anderen?*

Wat hoopt u dat het resultaat van de behandeling zal zijn?*

Hieronder is ruimte voor aanvullende opmerkingen

Ik ga akkoord met de privacyverklaring*